Jinekolojide Endoskopik Cerrahi Ve Laparoskopik Cerrahi Uygulamaları 

 

Endoskopik cerrahi’ nin (Laparaskopik cerrahi) kadın hastalıklarında avantajı karın açılmadan kamera ve büyütme olanakları ile minimal invaziv cerrahi yapabilme olanağıdır. Jinekolojik operasyonlar günümüzde çok kez laparaskopik olarak yapılabilmektedir. Kadınlar bu tip cerrahi sonrası günlük hayatlarına daha erken dönebilmektedirler. Dolayısıyla yaşam kaliteleri de bu oranda yüksektir.

Jinekolojide  endoskopik cerrehi (laparoskopik cerrahi) en sık hangi durumlarda yapılır?

    Tubal sterlizasyon

    Biopsi

    Hafif derecedeki endometriozis koterizasyonu

    Küçük over kistlerinin aspirasyon

    Basit ve orta derecedeki adezyonların açılması

    Orta derecedeki endometriozis koaülasyonu

    Küçük over kistlerinin eksplorasyonu

    Uterus suspansiyonu

    Salpenjektomi

   Salpingostomi

   Ektopik gebelik nedeniyle salpingotomi

   Yaygın adezyonların açılması

   Orta veya ileri evre endometriozis odaklarının eksizyonu

   Over kistlerinin enukleasyonu

   Ooferktomi

   Myomektomi

   Tubal anastomoz

   Apendektomi
 

    Histerektomi

   Pelvik ve paraaortik lenfadenektomi

Endoskopik Cerrahi Ve Adhezyonların, Yapışıklıkların Giderilmesi Salpingo-ovaryolizis:

Folop tüpünün motilitesini bozarak veya distal ucunu örterek infertiliteye neden olabilen adezyonlar laparaskopik cerrahi yöntemle açılabilirler.Ensık kullanılan yöntem yapışıklık gösteren pelvik organlar arasıdaki adezyonların operatif makasla açılmasıdır.Adezyon içeren organlar arasında yeterince mesafe bulunduğundan emin olmak ve işlemi kolaylaştırmak amacıyla adezyonlarala birbirine tutunmuş organları traksiyonda tutmak şarttır. Adezyonların giderilmesinde endometriozis veya yapışıklıkların yakılması veya kesilerek çıkartılması gerçekleştirilir. Fimbrioplasti, tüplerin uç kısımlarındaki yapışıklıkların giderilmesini sağlar. Salpingostomi, tüpler sıkıca kapalı olduğunda yeni bir açıklık oluşturmaktadır. Tubotubal anastamoz, kesilmiş yada tıkalı tüp parçasının aradaki bölümün çıkartılarak uç uca birleştirilmesidir. Odaklanmadan kullanılan CO2 lazeri ile adezyonların vaporizasyonu sağlanır.Bipolar koter hazır bulundurulmalıdır.

Endoskopik Cerrahi ( Laparoskopik Cerrahi )  Ve Tüplere Yönelik Ameliyatlar Fimbrioplasti-Fimbrial Dilatasyon:

Yapışık ve şekil değiştirmiş tüpler ve tüplerin uçları  fimbrialar elektrokoter,operatif makas ve porsepslerle genişletilebilirler. Kromopertubasyon ile şişirilen fallop tüpünün distal ucundaki fibrotik ölü dokular unipolar koter veya operatif makasla kesildikten sonra fimbrial uç nazikçe dışarı çekilmesi ile genişletilebilir

Endoskopik Cerrahi Ve Salpingoneostomi, Tüplerin Ağızlaştırılması:

Salpingoneostomi  ,kapalı olan tüpleri tekrar ağızlaştırma operasyonu laparaskopide operatif  düzeltme makas,elektrokoter veya lazer yardımıyla uygulanır.Kromopertübasyon yardımıyla şişirilen hidrosalpinks halindeki fallop tüpünün tıkalı  distal ucu açılabilir.

Endoskopik Cerrahi Ve Asiste Reprodüktif Teknoloji İVF:

Laparoskopi IVF-ET ve GIFT programlarında yaygın olarak kullanılmakta iken bugün transvajinal ultrasonografik oosit IVF-ET nde laparoskopinin yerini almaya başlamıştır ve artık yaygın kullanılmamaktadır

Endometriozis Hastalığında Laparoskopik Cerrahi

 Hamile kalma şansını arttırıcı cerrahi girişimler içerisinde en sık yapılan tedavi endometriozis hastalığı için uygulanmaktadır. Endometriozis  hastalığı rahim içi duvarının rahim dışında görülmesidir. Endometriozis pelvik boşluk haricinde genelde mesane, barsak, rektum, appendiks ve vajende de görülebilir. Pelvis içinde en sık rahim arkasında, karın yan duvarlarında ve yumurtalıklarda (overler) görülür.Endometriozis olan hastalarda kıvrandırıcı pelvik ağrıdan hiç semptom vermeyen bir yelpazede şikayetler olabilir. Hastalığın yaygınlığı ile ağrı arasında ilişki yoktur.Ağrılı cinsel birleşme, alt karın bölgesinde basınç ve gaz hissi ve bazen şiddetli kıvrandırıcı ağrılar bu dönemde görülebilir. Bazı kadınlarda bu dönemsel şikayetler devamlı olabilir. Bazı kadınlarda adetten birkaç gün önce veya sonra lekelenme tarzında kanamalar veya uzun ve şiddetli kanamalar görülebilir. Karında şişlik, bulantı, kramplar ve periodik ishal ve kabızlık şikayetler arasındadır. Cerrahi tedavi endometrioz odağının çıkartılması ile olur. Cerrahi tedavi, laparaskopik cerrahi tanı ve tedavide kesin yoldur. Tüm endometrial lezyonlar ilk tanı konulduğunda laparaskop yoluyla çıkartılmalıdır. Endometriozisin kesin tedavisi rahim ve yumurtalıkların çıkatılması değildir.

Birçok kadın cerrahi olarak düzeltilebilecek nedenler yüzünden kısırlık tedavileri almaktadır. Çoğunda endometriozis, önceki ameliyatlara veya pelvik enfeksiyonlara bağlı yapışıklıklar vardır. Endometriozis ve yapışıklıklar tüplerin tıkanmasına ve şekil bozuklukluğuna neden olur. Laparaskopik cerrahi , tüplerin normal anatomisi sağlar. Diagnostik laparoskopinin endometriozis tanısında yerini almasını takiben operatif laparoskopi yardımıyla endometriozis odakları ortadan kaldırılabilir,endometriomalar boşaltılabilir,endometriozis sonucu gelişen adhezyonlar açılabilir ve uterosakral ligamentlerin kesilmesi yolu ile endometriozise baglı pelvik ağrı giderilebilir hale gelmiştir.Unutulmaması gereken bir diğer nokta ise barsaklar,mesane veya ureterleri ilgilendiren endometriozis olgularının varlığında standart tedavinin laparotomi olduğudur.Endometriozis kaynaklı pelvik ağrı sakro-uterin ligamentlerin ,serviksin arkasına yapıştıkları noktalardan kesilmeleri ile tedavi edilebilir.Endometriozis odaklarının ortadan kaldırılmasında unipolar veya bipolar koterizasyondan,termokoagulasyondan veya lazerden faydalanılabilir.Yüzeysel lezyonlar bipolar koterle tedavi edilirken,derin lezyonlarda penetrasyon gücü daha yüksek olan unipolar koterizasyon daha faydalıdır.Küçük endometriomalar(1cm) makas elektro-koter veya endokoagülatör ile açılarak aspire edilebilirler.Kist cidarı ise endokoagülatörle tahrip edilebilir.Büyük endometriomaların rezeke edilmeleri gerekir.Aspirasyonu takiben kist cidarı en bombe kısmından overin aksına paralel olarak açılır.Over dokusu ataravmatik forsepslerle tutularak karşıt yönde traksiyon uygulanırken kistin psödokapsülü künt veya keskin disseksiyonla over dokusundan ayrılır.Tam olarak disseke edilemeyen kapsül kısımlarının koagülasyonu,fulgurasyonu veya vaporizasyonu gerekir

Polikistik Over Hastalığında Laparaskopi Ve Endoskopik Cerrahi  (Drilling):

Over biopsisinin veya overdeki gelişmemiş foliküllerin elektrokoter veya lazer kullanılarak boşaltılmasının özellikle klomifen sitrat ile ovulasyon indiksiyonuna dirençli polikistik over hastalarında  tedavi edici etkileri çeşitli araştırmacılar tarafından gösterilmiştir.Bu nedenle klomifen sitrat ye dirençli vakalarda overlerin koterizasyonu,lazer ile vaporizasyonu veya fotokoa gülasyonu HMG tedavisine alternatif olarak düşünülebilir. Bu yönteme “drilling” de denmektedir.

 Second-Look Laparoskopi  :

İnfertilite cerrahisi sonrası operatif Second-Look Laparoskopi nin doğurganlık potansiyeline olumlu etkisi bilinmektedir. Cerrahi girişimden sonraki ilk iki hafta içerisinde uygulanacak bir Second-Look Laparoskopi nin varolan inflamatuar cevabı hızlandırarak adezyon formasyonunu artıracağı üzerinde durulmaktadır.

Laparaskopi İle Ovaryan-Paraovaryan Kist Aspirasyonu ve  Laparaskopik Kistektomi, Lapraskopik Dermoid Kist Ameliyatı

Paraovaryan kistlerin aspirasyonu laparaskopik yoldan yapılabilmektedir.Ayrıca operatif laparoskopi ile tedavisi yapılıp dermoid kist vakaları vardır.Periton içine irritan kist mayisinin dökülmemesine özen göstermek,işlemi takiben özenli bir peritoneal lavaj yapmak ve karşı overi bilateral kist açısından değerlendirmek dikkat edilmesi gereken önemli hususlardır.

İdrar  Kaçırma ,Üriner İnkontinans Ameliyatları ve Endoskopik Cerrahi

İdrar kaçırma şikayeti ile başvuran hastalarda yapılan cerrahi tedavi, idrar kaçırmanın çeşidine göre değişmektedir. Öncelikle tanının doğru konulması gereklidir. Hastanın hikayesi ve fizik muayenesi önemlidir. Medikal tedavi olarak hormon replasman tedavisi, pelvik taban egzersizleri , kilo azaltma, mesane eğitimi, mesaneyi irite edecek yemeklerin alınmaması önerilebilir. Cerrahi tedavide Burch tamiri yapılmaktadır. Burch ameliyatı laparatomi ya da laparaskopik olarak yapılabilir. Tedavi oranı ameliyattan 5-10 sene sonra %85 civarındadır. Diğer sarkma ameliyatları ile birlikte yapılabilir. Laparaskopik Burch uretropeksi gereken hastaların %90'nı paravajinal defekt onarımına da gereksinim göstermektedirler. İki teknik birleştirilerek ön vajen duvarının anatomik olarak düzeltilmesi ve stres idrar kaçırmanın giderilmesi için kullanılmaktadır. Paravajinal defekt tamiri ön vajen duvarının en üst kısmı ile idrar torbası boynu arasında yapılır. Bu mesane sarkmasını düzeltir.

Vajina tavanının kuvvetlendirilme cerrahisi nde idrar torbası ve idrar torbası boynu ön ve üst vajen duvarı ile desteklenir. Ön vajen duvar desteğinde yırtılma olduğunda idrar torbası ve idrar torbası boynu sarkar. Oluşan sistosellerin (mesane sarkması) %90'ı paravajinal defekt sonucu oluşur. Paravajinal defekt onarımı , ön vajinal duvar yanlarının eski orijinal bağlandığı yere dikilmesi ameliyatıdır. Paravajinal onarım laparaskopik olarak yapılabilir, Burch ameliyatı ya da diğer sarkma ameliyatları ile birlikte yapılabilir.

Laparaskopik Myomektomi- Laparaskopik Apendektomi- Laparaskopik histerektomi:

Myom lar, dişi genital organlarında en sık rastlanılan iyi huylu tümördür. Rahimin kas tabakasını yapan hücreler tarafından oluşmaktadır. Hiç bulgu vermemesinden kasık ağrısı ve adet düzensizlikleri ne kadar değişik belirtilerde hastayı doktora götürmektedir. Myom nedeniyle başvuran kişilerin çoğunda histerektomi yapılmaktadır. Ancak genç ve çocuk arzusu olan kişilere myomektomi imkanı sunulabilir. Rahimin bütünlüğünü bozmadan sadece myomun çıkartılmasıdır. Çogunlukla geniş karın kesisi ile yapılan bu girişim laparaskopik olarak gerçekleştirilebilir. Pediküllü myomlar laparaskopik yoldan pedikülleri koterize veya vaporize edilerek çıkarılabilirler.Seroza defekti genellikle açık bırakılır.Küçük myomlar laparoskopun operatif kanalından batın dışına alınabilirken daha büyük olanların çıkarılmadan önce bir morselatör yardımıyla parçalanmaları gerekir.Aynı amaçla küçük bir suprapubik insizyondan veya kolpotomidende yararlanılabilir.

İlk olarak Semm tarafından bildirilen laparaskopik yoldan apendektomi uygulamsı genel cerrahi kliniklerinde yaygın olarak  uygulanmaktadır.

 Laparaskopi yardımıyla vajinal histerektomi , Endoskopik  Cerrahi İle Histerektomi

Rahimin çıkartılması için yapılan ameliyatlarda en sık tercih edilen yol abdominal yaklaşımdır. Vajinal yoldan ve laparaskopi yardımlı vajinal histerektomi diğer seçeneklerdir. Vajinal yoldan histerektomi sonrası hastanın iyileşmesi daha çabuk ve kolay olmaktadır. Ancak hastada karın ağrısı, vajen sarkması, idrar kaçırma veya yapışıklık şüphesi olduğunda laparaskopik yaklaşım daha uygun olacaktır. Laparaskopi yardımlı vajinal histerektominin yararları; küçük karın kesileri, ağrıya neden olacak yapışıklıkların kesilmesi imkanı, yumurtalıkların çıkartılabilmesi, vajen kubbe suspansiyonu imkanı, Burch uretropeksi olanağı, paravaginal defekt onarımı ve en önemlisi erken iyileşme olanağı vermesidir

Laparaskopik Adneksektomi- Laparaskopik Ooferektomi- laparaskopik Gonadektomi:

 iki yöntem bildirilmiştir.semm ve mettler roeder loopu kullanarak laparaskopik yoldan adneksektomi ve laparaskopik ooferektomi uygulanmaktadır.
 
Endoskopik Cerrahi İle Uterus suspansiyonu:

İnferiör epigastirik damarların lataeralinde kalacak şekilde inguinal ligamentin ust kısmından yapılan iki taraflı insizyonlardan batın içine sokulan forsepslerle batın dışına alınan raund ligamentler karın ön duvarı fasiasına prolen sütürlerle tespit edilirler

Endoskopik Cerrahi İle Adneksial Torsiyon ameliyatı:

Adneks torsiyonu tanısı ancak laparoskopi ile konulmaktadır.Torsiyon giderilmesi ile yumurtalık  iskeminin düzelme derecesine göre korunmaya çalışılmaktadır.Korunamayacak durumdaki adneksler laparaskopik yoldan veya laparotomi ile çıkarılmaktadır.Laparaskopik girişim aynı zamanda torsiyonun nedenine de (adezyon, over kisti,tubal gebelik) müdahale imkanı sağlamıştır. Laparaskopik salpingooferektomi yumurtalıkların ve tüplerin cerrahi olarak çıkartılmasıdır. Çogunlukla histerektomi ile birlikte yapılır. Yumurtalık kistleri, endometriozis ve tekrarlayan pelvik ağrı cerrahi nedenlerinden birkaçını teşkil eder. Laparaskopik yoldan da bu cerrahi yapılabilmektedir.

Laparaskopik Ektopik Gebelik:

Operatif laparoskopi ektopik gebeliğin tedavisinde ,güvenle kullanılabilmekte ve günümüzde en iyi tedavi yöntemlerinden biri olarak kabul  edilmektedir Hastanın ilerdeki doğurganlık arzusuna bağlı olarak laparaskopik yoldan çeşitli cerrahi girişimler

Lineer salpingotomi rüptüre olmamış ampuller ve istmik ektopik gebeliklerde laparaskopik cerrehi diğer bir tedavi metodudur.Elektrokoterizasyon genellikle hemostazı sağlamakta yeterli olur.Terminal ampuller ektopik gebelikler için terminal salpingostomi veya konservatif parsiyel salpenjektomi yöntemlerinden biriyle tedavileri uygundur.Doğurganlık potansiyeline etki yönünden laparaskopik tedavi laparatomi uygulanmasından farklılık göstermemektedir.

Jinekolojik Onkolojide Operatif Laparoskopi ve Endoskopik Cerrahi:

Yeni bir uygulama alanıdır ,çok deneyimli kişiler tarafından yapılmalıdır

Pelvik Enfeksiyon Ve Tuboovarian Abse teadvisinde endoskopik Cerrahi:

Tubo-ovaryen yapışıklıklar künt disseksiyonla açılır ve abse kavitesine ulaşılınca drene edilip aspire edilir.